Bảo hiểm PTI Vững Tâm – Các câu hỏi thường gặp

Bệnh truyền nhiễm nhóm A (Dịch bệnh) bao gồm bệnh bại liệt; bệnh cúm A-H5N1; bệnh dịch hạch; bệnh đậu mùa; bệnh sốt xuất huyết do vi rút Ê – bô – la (Ebola), Lát-sa (Lassa) hoặc Mác-bớc (Marburg); bệnh sốt Tây sông Nin (Nile); bệnh sốt vàng; bệnh tả; bệnh viêm đường hô hấp cấp nặng do vi rút, bệnh viêm đường hô hấp cấp Covid-19 và các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm mới phát sinh chưa rõ tác nhân gây bệnh.

Là sản phẩm bảo hiểm do Công Ty Bảo Hiểm Bưu Điện Âu Lạc, một công ty thành viên của Tổng Công Ty Cổ Phần Bảo Hiểm Bưu Điện, cung cấp.

Sản phẩm bảo hiểm này chi trả quyền lợi trợ cấp nằm viện, quyền lợi trợ cấp phẫu thuật, và quyền lợi tử vong do ốm đau, bệnh tật (bao gồm cả dịch bệnh).

Người Việt Nam, Người Nước Ngoài đang sinh sống làm việc tại Việt Nam có độ tuổi từ 16 tuổi đến 60 tuổi và loại trừ đối tượng sau:

– Người bị bệnh động kinh, tâm thần, phong:

– Người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn trên 50%

– Người đang điều trị bệnh Covid 19 hoặc đang bị cách ly tại nhà hoặc tập trung theo quy định của Nhà nước tại thời điểm tham gia bảo hiểm (F0, F1) và Đối tượng này chỉ bị loại trừ khi yêu cầu chi trả tiền bảo hiểm do bệnh Covid-19 hoặc phát sinh từ hoặc liên quan đến bệnh Covid-19.

Các thông tin của Người mua bảo hiểm và Người được bảo hiểm, và mối quan hệ giữa các bên phải được điền chính xác, có dấu để phục vụ cho việc đối chiếu khi chi trả quyền lợi bảo hiểm. 

LƯU Ý: KIỂM TRA LẠI GIẤY CNBH : NẾU THÔNG TIN BỊ SAI thì Liên hệ với số Hotline : 1900 068888 để được hỗ trợ 

Người mua bảo hiểm nên xem xét việc chia sẻ thông tin mua bảo hiểm cho người đáng tin cậy để hỗ trợ việc yêu cầu chi trả bảo hiểm trong trường hợp Người mua bảo hiểm không thể tự mình thực hiện do điều kiện khách quan.

1. Quyền lợi tử vong do ốm đau bệnh tật: 50 triệu đồng

2. Quyền lợi trợ cấp nằm viện do ốm đau bệnh tật và phẫu thuật, tối đa 50 triệu đồng và chi tiết như sau:

• Quyền lợi trợ cấp nằm viện (tối đa không quá 30 ngày/năm/người)

✔ Trợ cấp nằm viện Tây Y : 230.000 đồng/ngày

✔ Trợ cấp nằm viện Đông y: 120.000 đồng/ngày

• Phẫu thuật: Chi trả theo tỷ lệ phẫu thuật
• Trường hợp Người được bảo hiểm được yêu cầu nhập viện để điều trị Bệnh truyền nhiễm nhóm A (dịch bệnh), PTI sẽ tạm ứng bồi thường 1.100.000 VNĐ/người khi có chứng từ của bệnh viện, cơ sở điều trị hợp pháp xác định Người được bảo hiểm nằm viện điều trị Bệnh truyền nhiễm nhóm A (Dịch bệnh).

Ghi chú:

– Chương trình bảo hiểm này bảo hiểm cho các rủi ro ốm đau, bệnh tật của Người được bảo hiểm bao gồm cả rủi ro bệnh tật thuộc Bệnh truyền nhiễm nhóm A (Dịch bệnh).

– Nằm viện được hiểu là điều trị nội trú ít nhất 24 giờ tại các cơ sở y tế hợp pháp, bao gồm cả Bệnh viện dã chiến và cơ sở tập trung do cơ quan có thẩm quyền thành lập.

– Trường hợp bị nhiễm dịch bệnh phải điều trị theo yêu cầu của các cơ quan chức năng sẽ được chi trả quyền lợi trợ cấp nằm viện (nếu nằm viện điều trị) và quyền lợi tử vong (nếu tử vong).

– Mức chi trả: 230.000 đồng/ ngày x số ngày nằm viện (tối đa không quá 30 ngày).

– Nếu tử vong có kết luận do ốm đau, bệnh tật, bao gồm cả dịch bệnh (không phải bệnh đặc biệt, có sẵn) thì sẽ được chi trả tối đa số tiền bảo hiểm: 50.000 triệu đồng.

– Trường hợp tử vong do ốm đau bệnh tật thông thường (không phải bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn và thuộc các điểm loại trừ chung tại mặt sau Giấy chứng nhận bảo hiểm thì sẽ được chi trả tối đa số tiền bảo hiểm là : 50.000 triệu đồng.

– Trường hợp tử vong do Bệnh đặc biệt, Bệnh có sẵn sau khi hết thời gian chờ là sáu (6) tháng từ ngày hiệu lực bảo hiểm, thì quyền lợi tử vong vẫn sẽ được chi trả.

Không được chi trả bảo hiểm – Tử vong không rõ nguyên nhân, đột quỵ bị loại trừ bảo hiểm (mặt sau Giấy chứng nhận bảo hiểm mục loại trừ chung)

Được bồi thường: Vì là bệnh ốm đau thông thường (không phải bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn).

Người mua bảo hiểm có thể xem thêm các câu dưới đây để hiểu rõ về bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn và thời gian và thời gian chờ.

Bệnh đặc biệt là những bệnh ung thư, u các loại, huyết áp, các bệnh về tim, loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi các loại trong hệ thống tiết niệu và đường mật, tiểu đường, viêm thận mãn tính, viêm xoang. 

Bệnh có sẵn là bệnh tật hay thương tật có từ trước Ngày bắt đầu bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc được sửa đổi bổ sung và là bệnh tật/ thương tật mà người được bảo hiểm:

– Đã phải điều trị trong 1 năm gần đây.

– Nhận biết triệu chứng bệnh tật/thương tật đó hoặc nhận biết bệnh tật/thương tật đó đã tồn tại trước Ngày bắt đầu bảo hiểm cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không.

🡪 Như vậy, khi Người được bảo hiểm bị rủi ro do bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn thì phải sau 180 ngày kể từ khi bắt đầu bảo hiểm mới được hưởng quyền lợi bảo hiểm.

Đối với các bệnh ngoài bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn, người được bảo hiểm sẽ được chi trả bồi thường ngay kể từ khi bắt đầu thời hạn bảo hiểm.

– Là khoảng thời chưa được chi trả tiền bảo hiểm.

– Thời gian chờ của chương trình bảo hiểm này quy định như sau:

+ Bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn: 180 ngày kể từ khi bắt đầu thời hạn bảo hiểm.

+ Bệnh khác bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn là 0 ngày.

PTI không chịu trách nhiệm đối với các trường hợp sự kiện được bảo hiểm phát sinh do :

1. Hành động cố ý của Người được bảo hiểm (NĐBH) hoặc của người thụ hưởng của NĐBH.

2. Người được bảo hiểm vi phạm pháp luật, luật giao thông; vi phạm nghiêm trọng nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc cơ quan.

3. Người được bảo hiểm sử dụng và bị ảnh hưởng của rượu, bia, ma túy hoặc các chất kích thích tương tự khác.

4. Người được bảo hiểm điều trị y tế hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ dẫn của bác sĩ hoặc cơ quan y tế; điều trị không được khoa học công nhận; điều trị mang tính thử nghiệm.

5. Bệnh nghề nghiệp, bệnh giang mai, bệnh lậu, bệnh lao, bệnh sốt rét, các bệnh thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch HIV, AIDS, các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục và các biến chứng do hậu quả của việc điều trị trên.

6. Chết không rõ nguyên nhân, đột tử.

7. Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm giả các bộ phận của cơ thể (bao gồm nhưng không giới hạn: tay giả, chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả).

8. Những người đang trong thời gian điều trị thương tật, bệnh tật trước ngày bắt đầu bảo hiểm.

9. Những bệnh tật đang được điều trị tại thời điểm tham gia bảo hiểm hoặc điều trị bệnh tật trong thời gian chờ.

10. Những bệnh lý về tâm thần, rối loạn tâm lý, stress, mất ngủ, bệnh suy nhược thần kinh, suy nhược cơ thể; thoái hóa cột sống, khớp gối; gai đôi cột sống; bệnh di truyền hoặc điều trị tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

11. Kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật.

12. Bệnh tật bẩm sinh, các dị tật, bệnh do biến đổi gen hoặc các chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm.

13. Điều trị, phẫu thuật để hiệu chỉnh đối với các khuyết tật thoái hóa thính giác và thị giác, và các tật khúc xạ của mắt (bao gồm nhưng không giới hạn: cận thị, loạn thị, viễn thị, lác…), mỏi mắt điều tiết, đục thủy tinh thể (đục nhân mắt, cườm).

14. Thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa sinh đẻ, chữa trị vô sinh, các điều trị thai sản, chăm sóc thai sản cho Người có thai bằng biện pháp thụ tinh nhân tạo, thụ tinh ống nghiệm hay bất kỳ hậu quả hoặc bất kỳ biến chứng nào phát sinh từ việc điều trị trên.

1. Hồ sơ yêu cầu chi trả tiền bảo hiểm

Người Được Bảo Hiểm/người thụ hưởng thực hiện yêu cầu thanh toán bảo hiểm qua website http://eclaim.pti.com.vn hoặc ứng dụng bồi thường online theo thông báo bằng văn bản của PTI hoặc trực tiếp qua tổng đài 19000 68888 của PTI trong vòng 30 ngày (*) kể từ khi kết thúc điều trị, bao gồm các thông tin sau:

Bước 1: Khai báo thông tin yêu cầu bảo hiểm 

– Họ và tên Người được bảo hiểm; ngày tháng năm sinh;

– Đính kèm ảnh 2 mặt  CMND/CCCD

– Tên chủ tài khoản; Số Tài khoản; Ngân hàng của Người được bảo hiểm. 

(Trường hợp Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm không phải là Người được bảo hiểm thì phải đính kèm chứng từ ủy quyền hoặc giấy xác nhận thừa kế hợp pháp kèm các thông tin của Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm như CMND/CCCD, Tên chủ tài khoản; Số Tài khoản; Ngân hàng của Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm.

Bước 2:  Chụp hình bản gốc các chứng từ vào hệ thống cụ thể như sau:

1. Trường hợp nằm viện: 

– Trường hợp 1: Nằm viện do ốm đau bệnh tật (trừ dịch bệnh): Giấy ra viện, Phiếu điều trị, đơn thuốc, biên lai thu tiền viện phí; 

– Trường hợp 2: Nằm viện do ốm đau bệnh tật (do dịch bệnh) (chi trả từ quỹ hỗ trợ của PTI): 

Giấy ra viện, Giấy xét nghiệm RT- PCR xác nhận dương tính tại các cơ sở xét nghiệm khẳng định đã được Bộ Y tế cấp phép kèm Mã số Bệnh nhân, Bảng kê chi tiết điều trị kèm Hóa đơn thu tiền viện phí.

1. Đối với trường hợp tử vong

– Trường hợp 1: Tử vong do ốm đau bệnh tật (trừ dịch bệnh): 

• Giấy ra viện, Phiếu điều trị, đơn thuốc, biên lai thu tiền viện phí; 
• Giấy chứng tử
• Giấy thừa kế hợp pháp; Giấy ủy quyền hợp pháp trường hợp người nhận tiền không phải là người được thừa kế.

– Trường hợp 2: Tử vong do ốm đau bệnh tật (do dịch bệnh) (chi trả từ quỹ hỗ trợ của PTI): 

• Giấy ra viện, Giấy xét nghiệm RT- PCR xác nhận dương tính tại các cơ sở xét nghiệm khẳng định đã được Bộ Y tế cấp phép kèm Mã số Bệnh nhân, Bảng kê chi tiết điều trị kèm Hóa đơn thu tiền viện phí.
• Giấy chứng tử
• Giấy thừa kế hợp pháp; Giấy ủy quyền hợp pháp trường hợp người nhận tiền không phải là người được thừa kế.

 Lưu ý:   

– Trường hợp Giấy chứng tử không rõ nguyên nhân tử vong thì phải bổ sung bản chụp Giấy báo tử của cơ sở y tế (đối với tử vong ở bệnh viện) hoặc bổ sung hồ sơ bệnh án liên quan đến tử vong của NĐBH.

– Trường hợp giấy tờ của bộ hồ sơ bồi thường không rõ ràng, tẩy xóa hoặc có dấu hiệu sửa chữa, PTI có thể yêu cầu cung cấp bản gốc để đối chiếu.

– (*) Thời gian yêu cầu bồi thường là 30 ngày, không gồm thời gian khách quan do Người Được Bảo Hiểm/Người thụ hưởng chưa cung cấp được hồ sơ bồi thường do các quy định về giãn cách, dịch bệnh hoặc bởi các sự kiện bất khả kháng khác.

– Trường hợp NĐBH bị nhiễm dịch bệnh và phải điều trị y  tế tại các Cơ sở y tế được điều trị, PTI tạm ứng bồi thường 1.100.000đ/người.

– Hồ sơ tạm ứng gồm: Giấy xét nghiệm RT- PCR xác nhận dương tính với dịch bệnh tại các cơ sở xét nghiệm đã được Bộ Y tế cấp phép và bất kỳ chứng từ nào xác định nhập viện điều trị.

Là cơ sở khám chữa và điều trị bệnh hợp pháp được luật pháp Việt Nam hoặc nước sở tại công nhận bao gồm các Bệnh viện dã chiến hoặc cơ sở điều trị tập trung được thành lập theo yêu cầu của các cơ quan chức năng và không bao gồm các cơ sở sau:

• Bệnh viện tâm thần hoặc cơ sở y tế điều trị tâm thần hoặc khoa tâm thần của một bệnh viện;
• Cơ sở y tế điều trị cho người già, nhà an dưỡng, nơi điều trị/cai nghiện cho người nghiện rượu và nghiện ma túy;
• Phòng khám tư nhân, phòng khám chữa trị thiên nhiên hoặc bằng nước, hoặc là một cơ sở chăm sóc mở rộng, phục hồi chỉnh hình;
• Trạm y tế hoặc trung tâm y tế dự phòng, trung tâm y tế trực thuộc xã, phường, phòng y tế các cấp huyện, xã, phường hoặc Phòng y tế của các công ty/cơ quan.
• Các cơ sở y tế tại nhà hoặc việc tự điều trị.

Không được chi trả, chương trình này chỉ chi trả khi Người được bảo hiểm bị ốm đau, bệnh tật và thực hiện nằm viện điều trị tại các cơ sở y tế.

– PTI cam kết trong vòng 01 ngày sẽ trả lời khi nhận hồ sơ xem đầy đủ hay chưa đầy đủ/ hợp lệ hay chưa hợp lệ. (Nếu hợp lệ thì xác nhận, chưa đủ hồ sơ hay thiếu sẽ yêu cầu bổ sung)

– PTI Cam kết trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ yêu cầu trả tiền đầy đủ hợp lệ PTI sẽ chi trả tiền bảo hiểm.

– Trường hợp cần phải xác mình hồ sơ: thời gian xem xét giải quyết bồi thường là 30 ngày.